（様式１の２）
インターンシップ受入れ実施結果報告書
（１）会社の概要
項　目	記入欄	
名　称

所在地

連絡先

連絡担当者氏名	

（２）研修プログラム内容　　　　受入れ責任者：　　　　　　　

月　　日（　）　
時間	内容	場所	指導担当者	

				

月　　日（　）　
時間	内容	場所	指導担当者	

				

月　　日（　）　
時間	内容	場所	指導担当者	

				

（３）受入れ状況（写真添付）　　　

（４）高等学校等の教育機関からのインターンシップ受入依頼文書などの
受入状況が分かる書類（写し添付）