様式６－１

平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　トラック協会
　会　長　　　　　　　　　　殿　　　　
設置申請者住所：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者：　　　　　　　  　　　　　　 印
                                    電話番号：
法人番号：　     　             　    

自家用燃料供給施設整備支援事業実績報告書

公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付要綱」第１０条第１項に基づき助成金の交付について下記の通り申請・請求・完成報告をいたします。なお、助成金受領後に要綱第１３条に反した場合、助成金を全額返戻いたします。
記

１．事業総経費(税抜)：　　　　　　　　　　　　　円 

２．請　求　金　額：           　                円
　　　　　
３．完成検査済証発行日： 平成　　年　　月　　日　　

４．設置場所住所：

５．振込先名：　　　　　　銀行・　　　　　　信用金庫
支店名（出張所）：
口座名義（フリガナ）：
預金：普通・当座　口座番号：

６．添付書類
（１）施設整備に伴う以下の図面等の写し
①危険物取扱所の全体概要図
②危険物取扱所の全体平面図（タンク容量・油種を記載したもの）
③危険物取扱所全体の立面図
④危険物取扱所（所在地の記載を含む）の周辺地図
（２）施設工事費用請求書および明細書の写し
（３）施工工事費用領収証の写し
（４）危険物取扱所の完成検査済証の写し
（５）工事施工前、施工中、完成後の写真（それぞれ施設全体が把握できるもの）
【 会員事業者　→　都道府県トラック協会 】